Методика окрашивания мазков

Главная > Специалистам > Личное: Врачам > Цитологические исследования > Ранняя диагностика рака шейки матки

Рак ше́йки ма́тки — злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) – одно из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний: более половины сексуально активного населения в течение жизни инфицируется вирусом папилломы человека (ВПЧ). По данным различных исследований, частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16-29 лет составляет 45-81%.

У большинства зараженных ВПЧ из группы высокого онкогенного риска инфекция протекает бессимптомно в транзиторной форме; ВПЧ-индуцированные изменения эпителия носят переходный характер; 70% случаев разрешается в течение 1 года и около 90% случаев — в течение 2-х лет благодаря формированию вирус-специфического клеточного и гуморального иммунного ответа. Однако в ряде случаев вирус не удаляется, а длительно сохраняется в эпителиальной ткани. В таком случае может произойти трансформация нормального эпителия в раковую опухоль. Этот процесс обычно происходит на фоне длительного носительства ВПЧ из группы высокого онкогенного риска.

Факторы риска

Проведенные эпидемиологические исследования позво¬лили предположить, что факторами риска развития предрака и РШМ являются раннее (в 14-18 лет) начало половой жизни, ранняя (до 18 лет) первая беременность, два и более спонтанных аборта, раннее менархе, курение. Известно, что курение повышает риск развития папилломавирусной инфекции, способствуя накоплению канцерогенных продуктов курения. Никотин и другие компоненты дыма (3-4-бензопирен, антрацен) были найдены в цервикальной слизи активных и пассивных курильщиц.

Наблюдается определенная связь между РШМ и частой сменой половых партнеров. Больные РШМ и с предопухолевыми состояниями чаще характеризуются низким социально-экономическим статусом, имеют в анамнезе заболевания, передающиеся половым путем. В ряде эпидемиологических и клинико-статистических исследований показано, что РШМ сравнительно редко поражает мусульманок и евреек, мужья которых подверглись циркумизации.

Имеются исследования, содержащие вывод о том, что гиперэстрогения содействует развитию РШМ, а прогестины блокируют фазу инициации опухоли. Вопрос о действии гормональных противозачаточных средств как стимуляторов развития дисплазии ШМ остается дискутабельным, хотя существуют исследования, свидетельствующие о возрастании риска заболевания при длительном приеме высокодозированных синтетических прогестинов. В работе L A. Brinton показано, что риск развития аденокарциномы ШМ при применении оральных контрацептивов повышается почти в 2 раза. По данным VI Всемирного конгресса по гинекологической эндокринологии (Швейцария, 1988), у женщин в возрасте 45-54 лет, ранее применявших оральные контрацептивы, повышена частота премалигнизационного поражения ШМ, что может быть связано с более тщательным скринингом или с отсутствием применения барьерных методов контрацепции у таких женщин.

Фактор наследственности при РШМ особой роли не играет. Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе малигнизации эпителия ШМ немаловажную роль играет состояние иммунной системы, в частности клеточно-опосредованного иммунитета. Исследованиями последних десятилетий установлено, что иммунодефицит является обязательным компонентом любой вирусной инфекции.

Скрининг на РШМ включает цитологическое исследование мазков с поверхности влагалищной части ШМ и цервикального канала. При начальных формах рака достоверность этого метода, по данным разных авторов, составляет 60-80%. Достоинствами цитологического метода являются безболезненность и безопасность получения материала, возможность исследования патологического процесса в динамике, диагностика рака на начальной стадии. Недостатком считается невозможность диагностирования инфильтративного ракового поражения. Цитологический метод должен быть не только чувствительным, но и высокоспецифичным, поскольку женщина с положительными данными цитологического исследования переходит из разряда здоровых в группу больных. В странах Европы для ранней диагностики РШМ используется цитологическое исследование мазков по Папаниколау (Рар-тест)

Цитологическое исследование — мазок по Папаниколау

Мазок по Папаниколау — один из эффективных методов выявления рака шейки матки и предшествующих ему состояний. Согласно эпидемиологическим наблюдениям, рак шейки матки развивается в 2-10 раз чаще у женщин, которым не выполняется это исследование. После введения обязательного регулярного цитологического обследования удалось резко снизить смертность от рака шейки матки. За последние 50 лет этот показатель снизился на 70%. Массовое профилактическое обследование цервикальных мазков по Папаниколау — это пример самого успешного скринингового теста в истории медицины.

Методика забора мазка по Папаниколау

Соскоб с поверхности экзоцервикса, влагалища, вульвы берут специальным шпателем. Материал из эндоцервикса берут смоченным в физиологическом растворе ватным тампоном или цервикальной щеточкой — эндобрашем. Щеточкой удается взять в 7 раз больше клеток. Чтобы получить информативный мазок, нужно соблюсти следующие правила:

  • Материал для мазка берут перед бимануальным исследованием;
  • Сначала проводят забор материала для цитологического исследования, а потом — для выявления возбудителей инфекций, передающихся половым путём;
  • При обильных выделениях из половых путей перед исследованием их удаляют большим тампоном;
  • Сначала берут соскоб с шейки матки, а потом из цервикального канала;
  • Допустимо два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса) наносить на одно стекло;
  • Небольшие кровянистые выделения не влияют на результат цитологического исследования, но при обильном кровотечении забор материала следует отложить.

Полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по специально обработанному обезжиренному предметному стеклу, чтобы не было комков, и немедленно фиксируют, пока мазок еще не высох, смесью эфир/96% этиловый спирт или только 96% этиловым спиртом. При использовании фиксирующих аэрозолей головку распылителя следует держать на расстоянии не менее 25 см от предметного стекла, чтобы не нарушить расположение клеток.

В 70-90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологиче¬ского исследования и лишь в 10-30% случаев – ошибочная интерпретация цитологических данных. Если ложноположительные результаты, как правило, нивелируются проводимой кольпоскопией и прицельной биопсией, то высокая насто¬роженность врачей в отношении рака заставляет их искать способы предотвращения ложноотрицательных результатов. Чаще всего неинформативный материал получают при взятии мазков из цервикального канала: отсутствие в мазках клеток эндоцервикального эпителия отмечается в 8-18% исследова¬ний. Вследствие этого именно случаи железистого рака и железисто-плоскоклеточного РШМ наиболее часто пропус¬каются при скрининге.

Оценка цитологической картины

Цитологические мазки окрашиваются по методу Папаниколау и просматриваются с помощью световой микроскопии (табл.4).

Таблица 4. Критерии оценки состояния эпителия.

Цитологическая оценка Гистология Bethesda System, 1999 Bethesda System, 1991 Папаниколау Степень ЦИН NILM

Атипические клетки отсутствуют

WNL

В пределах нормы

1-й класс

Атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина

Норма ASC-US

Атипия плоского эпителия неопределенной значимости.

ASCUS/AGUS 2-й класс

Изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейки матки

ASC-H

Признаки атипии плоского эпителия, не исключающие

HSIL LSIL

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности

Атипия плоского эпителия неопределенной значимости 3-й класс

Имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптата для изучения состояния шейки матки

LSIL

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности

LSIL

Плоскоклеточое интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности

4-й класс

Обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачест-венности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цито-плазмой, неравномерным распределением хроматина

ЦИН I HSIL

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности (рак in situ)

HSIL

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности (рак in situ)

5-й класс

В мазке имеются многочисленные атипические клетки

ЦИН II/III

Тактика цитологического обследования

Группами экспертов США, Европы, ВОЗ разработаны алгоритмы цитологического обследования.

Эксперты CDC (США) рекомендуют начинать цитологическое исследование мазков из шейки матки по Папаниколау у женщин не позднее истечения 3-х лет с момента первого полового акта и в возрасте не позже 21 года; далее ежегодно до 30-летнего возраста. Если при цитологическом исследовании не было выявлено патологии, то последующая кратность постановки теста может быть раз в 2-3 года до 65 лет. В Европейском руководстве рекомендуется начинать скрининговое обследование женщин с 20-30 лет, периодичность обследования — один раз в 3-5 лет до 60-65 лет; профилактическую диагностику прекращают при наличии у обследуемой 3-х и более отрицательных результатов цитологического теста при достижении ею 65 лет.

Алгоритм обследования пациенток с отклонениями в цитологической картине зависит от степени патологических изменений (табл.5).

Таблица 5. Алгоритм обследования пациентов с отклонениями в Пап-мазках по терминологической системе Бетесда.

Цитологическая оценка Тактика дальнейшего обследования ASC-US тест на ДНК ВПЧ, повторный Пап-мазок; женщинам старше 20 лет рекомендуется кольпоскопия ASC-H кольпоскопия или биопсия LSIL повторное цитологическое обследование или кольпоскопия HSIL кольпоскопия и гистологическое исследование биоптата; в США — незамедлительная диагностическая экцизия

Жидкостная цитология шейки матки и иммуноцитохимическое определение онкомаркера р16ink4a

В настоящее время все большее распространение получает новая технология приготовления цитопрепаратов, известная как жидкостная цитология.

Жидкостная онкоцитология представляет лабораторный метод диагностики альтернативный обычной онкоцитологи, распространенной в настоящее время. Отличие жидкостной цитологии от обычной заключается в том, что взятый материал помещается в жидкую среду, из которой потом на специальной центрифуге образуются цито-препараты. Они состоят из «отмытых клеток», которые сконцентрированы на одном месте и образуют ровный слой. Это делает заключение врача-цитолога значительно более достоверным по сравнению с обычными мазками, когда материал сразу наносится на стекло. Жидкостная цитология признана многими мировыми организациями (FDA, Американское противораковое общество и др.), рекомендована международными консенсусами для эффективного скрининга рака шейки матки. Многочисленные исследования показали, что жидкостная цитология более информативна, чем обычная, а, следовательно, качественно улучшает скрининг рака шейки матки.

Жидкостная цитология, кроме онкоцитологического анализа, дает возможность выполнять молекулярные виды исследования, одним из которых является иммуноцитохимия. Она позволяет выявлять любой интересующий нас белок. На светооптическом уровне невозможно отличить опухолевую дисплазию (которая вызвана вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска и при отсутствии соответсвующего лечения перейдет в рак) и неопухолевую, которая может быть следствием воспаления. Иммуноцитохимическое исследование онкомаркера pl6ink4a позволяет достоверно дифференцировать данные два вида дисплазий, тем самым, при назначении соответствующего лечения предотвратить развитие рака шейки матки.

Р16ink4a – клеточный протеин, участвующего в регуляции клеточного цикла. В нормальных эпителиальных клетках шейки матки протеин Р16ink4a экспрессируется в очень малом количестве и иммуногистохимическими методами не выявляется. Нарушение регуляции Р16ink4a, вероятно, связано с угнетением функции белка – супрессора опухолевого роста pRb в результате формирования инактивирующих комплексов с онкопротеином Е-7 (E-7/pRb). Поэтому Р16ink4a может рассматриваться как непрямой маркер активной онкогенной экспрессии ВПЧ высокого онкологического риска. В таких клетках избыточная экспрессия p16INK4a легко выявляется посредством иммунохимического окрашивания.

schema_p16ink4a

Схема иммунохимического окрашивания на p16INK4a при дисплазии: постепенное увеличение позитивного сигнала на p16INK4a по мере развития дисплазии, начиная с базального слоя.

Таким образом, совместное использование жидкостной цитологии и иммуноцитохимии онкомаркера pl6ink4a в скрининге рака шейки матки позволяет выявлять рак на ранних этапах развития и на стадиях ему предшествующих, когда излечимость данного заболевания близка к 100%.

Инструкция по забору и транспортировки материала для проведения жидкостной цитологии и иммуноцитохимических исследований

Общие положения

  • Забор материал для жидкостной цитологии и иммуноцитохимии осуществляется при помощи специальных инструментов в пробирки Eppendorf или контейнеры с адаптированной жидкой транспортной средой.
  • Чистые емкости со средой (пробирки и контейнеры), а также клеточные суспензии в транспортной среде должны храниться при температуре +4 — +8оС (температура холодильной камеры). Нельзя оставлять среды и клеточные суспензии при комнатной температуре или замораживать. Транспортировка сред и клеточных суспензий должна осуществляться в термоконтейнерах с хладогенами, которых должно быть достаточное количество для поддерживания необходимой температуры. При соблюдении температурного режима чистая транспортная среда стабильна в течение 3 месяцев, хранение клеточной суспензии не должно превышать 10 суток. Если не выполнять эти требования результаты исследования будут недостоверными.

Особенности забора материала с шейки матки

Забор материала с шейки матки мы рекомендуем производить при помощи одноразовой цервикальной щеточки (cervix-brush): она вводится во влагалище под контролем глаза.

cervix_brush

Щеточка Cervix-brush

Конус щеточки осторожно направляется в цервикальный канал. После введения в него конуса, остальная часть щеточки прижимается к поверхности эктоцервикса и производится 5 полных круговых вращений — три по часовой стрелке и два — против часовой стрелки. Перед проведением данных манипуляций необходимо тщательно очистить шейку матки от слизи. Это чрезвычайно важно, так как слизь в дальнейшем затрудняет интерпретацию результатов иммуноцитохимического окрашивания. Щеточку с материалом необходимо опустить в контейнер с жидкой транспортной средой и тщательно ополоснуть ее там. При этом нужно стараться, чтобы «щетинки» cervix-brush полностью погружались в раствор.

cervix_brush_2 container Споласкивание цервикальной щеточки в жидкой среде Контейнер с клеточной суспензией

Щеточка cervix-brush позволяет забирать клеточный материал не только с эктоцервикса, но и с расположенной в области наружного зева зоны трансформации и в большинстве случаев с наружной трети цервикального канала. Поэтому при скрининговом исследовании (т.е. когда нет подозрения на патологию шейки матки) можно ограничиться использованием щеточки cervix-brush. Если врач считает, что требуется более тщательный забор материала с эндоцекрвикса, то можно дополнительно воспользоваться щеточкой типа цито-brush.

Интерпритация результатов

Формулировка заключения жидкостной цитологии не отличается от традиционной, однако, его интерпретация должна проводиться в зависимости от выявления онкомаркера p16ink4a. Положительная реакция на р16 означает, что данное состояние без соответствующего лечения приведет к раку шейки матки. Отрицательная реакция показывает, что выявленные изменения не приведут к онкопатологии, при условии отсутствия реинфицирования.

Данное исследование позволяет достоверно оценивать риск развития рака шейки матки и, соответственно, выбирать своевременную и правильную тактику лечения.


Источник: http://www.tonuslab.ru/rannyaya-diagnostika-raka-shejki-matki-2.html

Закрыть ... [X]

Полный медицинский справочник фельдшера Теория отношений 2015

Методика окрашивания мазков Прыщи на голове: фото, причины и лечение
Методика окрашивания мазков ГЛАВА 2 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА
Методика окрашивания мазков ГЛАВА 16 ЧАСТНАЯ БАКТЕРИОЛОГИЯ
Методика окрашивания мазков Мазок на онкоцитологию
Методика окрашивания мазков Акулы и все об акулах. Уникальные свойства
Болит передний зуб - что делать? » Аденто. ру Ваш гороскоп - Векторный восточный гороскоп Деформация стопы: виды, лечение Сайт о женском здоровье К чему снятся сломанные ногти: толкование Как восстановить эмаль зубов домашние и Какой шпатель выбрать для укладки плитки? журнал "Рутвет" Маска волка из бумаги своими руками Как сделать маску волка из Ответы как описать красиво добрую девушку?